上海医保门急诊自负段标准及共负段报销比例一览表

　　上海医保门急诊自负段标准及共负段报销比例一览表

　　(更新时间：2024年6月27日)

　　经市政府批准，2024医保年度(2024年7月1日至2025年6月30日)，本市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的标准(简称“个人账户计入标准”)，以及参保人员门急诊自负段标准、住院(含急观)统筹基金起付标准暂不调整，仍按2023医保年度标准执行。

　　上海门急诊报销金额怎么算?

　　本市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即：①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用; ②自负段(即门诊起付线)，账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用; ③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

　　举例来说，28岁的在职职工小王，7月1日当年账户计入2000元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要(6000-2000(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1550元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元。

　　48岁的在职职工小张，7月1日当年账户计入2500元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要(6000-2500(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1400元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元。

　　68岁的退休人员老王，7月1日当年账户计入1680元。假设当年一级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要(6000-1680(当年账户)-300(门诊起付线))×15%(一级医院个人分担比例)+300(门诊起付线)=903元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。