上海沪惠保产品说明书详情

　　一、产品概要

　　1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险(释义1)的在保人员

　　2、投保年龄：不受限制

　　3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4、等待期：无等待期

　　5、保险期间：一年

　　6、交费方式：趸交

　　7、保险费：115元/人/年

　　8、保障概要

保障责任	特定住院自费医疗费用保险金	特定高额药品费用保险金	质子、重离子医疗保险金
免赔额	20000元/年	0	0
赔付比例	非既往症人群70% 既往症人群50%	非既往症人群70% 既往症人群30%	非既往症人群70% 既往症人群30%
保险金额	100万（其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次	100万	30万
医院范围	当地二级及以上医保定点医院普通住院部	上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店（建议通过提供药品直付和送药上门服务的特约药店购买特定高额药品）	上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构

　　9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔;若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡但须在上海市指定医院就诊可申请理赔。

　　10、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日(含)保单生效后不接受退保。

　　二、保险责任

　　(一)特定住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院(释义2)治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用(释义3)，非既往症人群按70%、既往症人群(释义4)按50%给付保险金。其中，单品药品费(释义5)年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

　　保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　(二)特定高额药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生(释义6)诊断为特定疾病(释义7)并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》(释义8)中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店(释义9)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　(三)质子、重离子医疗保险金

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(释义10)内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

　　三、补偿原则

　　保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

　　四、免除责任

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

　　2、工伤(职业病)发生的医疗费用;

　　3、应当由第三人负担的医疗费用;

　　4、在境外(含港、澳、台)就医的医疗费用;

　　5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任;

　　6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任(“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。);

　　7、特定高额自费药品费用责任免除情形

　　(1)药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符;

　　(2)未在本产品约定的医院或药店购买的药品;

　　(3)每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构(包括：中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤 专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。);

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　五、释义

　　1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

　　2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：(1)主要起营养滋补作用的中草药类;(2)可以入药的动物及动物脏器;(3)以美容、减肥为保健功能的药品。

　　4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

　　(1)重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　(2)肾移植术后抗排异;

　　(3)恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　(4)部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　(5)上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

　　6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　7、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

　　(1)特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

　　(2)罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)

　　8、特定高额药品目录

序号	商品名	通用名	厂商	疾病种类	适应症限制
1	欧狄沃	纳武利尤单抗	百时美施贵宝	肺癌 头颈癌 胃癌	限用于：1.单药治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者；2.治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展，且肿瘤PD-L1表达阳性（表达PD-L1肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞癌（SCCHN）患者； 3.接受过两种或两种以上全身治疗方案后的晚期或复发性胃腺癌和胃食道连接部腺癌。
2	可瑞达	帕博利珠单抗	默沙东	黑色素瘤 食管癌 肺癌	限用于：1.经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗；2.治疗PD-L1阳性（综合阳性评分CPS≥10）、既往一线全身治疗失败的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）。3.联合培美曲塞和铂类化疗适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.单药用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、PD-L1表达≥1%的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗。5.联合化疗（卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇）一线治疗转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）。
3	多泽润	达可替尼	辉瑞	肺癌	限用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或 21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。
4	英飞凡	度伐利尤单抗	阿斯利康	肺癌	限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
5	百泽安	替雷利珠单抗	百济神州	肺癌	限用于联合化疗一线治疗晚期鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）。
6	泰圣奇	阿替利珠单抗	罗氏	肝癌	限用于联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。
7	爱博新	哌柏西利	辉瑞	乳腺癌	限用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。
8	赫赛莱	恩美曲妥珠单抗	罗氏	乳腺癌	限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
9	费蒙格	地加瑞克	辉凌制药	前列腺癌	限用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。
10	则乐	尼拉帕利	再鼎医药	卵巢癌	限用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
11	拓益	特瑞普利单抗	君实生物	鼻咽癌	限用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者。
12	安适利	维布妥昔单抗	武田	淋巴瘤	限用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。
13	宜诺凯	奥布替尼	诺诚健华	淋巴瘤 白血病	限用于：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者； 2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。
14	倍利妥	贝林妥欧单抗	百济神州	白血病	限用于治疗成人复发性或难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。
15	达希纳	尼洛替尼	诺华	白血病	限用于治疗2岁以上儿童慢性髓性白血病。
16	爱普盾	肿瘤电场治疗	再鼎医药	脑瘤	限用于治疗22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质脑细胞瘤（GBM）及新诊断的幕上GBM。其中，新诊断的GBM患者中，在手术治疗与放射治疗后，本产品与替莫唑胺联合使用；在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。其中，爱普盾的报销范围限于爱普盾耗材部分，爱普盾发生器部分由被保险人自行租赁。
17	海芮思	艾度硫酸酯酶-β	北海康成	亨特综合征（黏多糖贮积症 II 型）	限用于治疗亨特综合征（黏多糖贮积症 II 型，MPS II）。
18	瑞普佳	阿加糖酶α	武田	法布雷病	限用于确诊为法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)患者的长期酶替代治疗。
19	法布赞	阿加糖酶β	赛诺菲	法布雷病	限用于被确诊为法布雷病（Fabry disease，α-半乳糖苷酶A缺乏）患者的长期酶替代疗法。本品适用于成人、8岁及以上的儿童和青少年。
20	唯铭赞	依洛硫酸酯酶α	BioMarin制药	黏多糖贮积症IVA型	限用于治疗黏多糖贮积症IVA型，MPS IVA。
21	维达全	氯苯唑酸葡胺	辉瑞	转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN	限用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）I期症状性成人患者，以延缓其周围神经功能损害。

　　*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

　　9、特约药店：特约药店清单如下：

序号	行政区	药房名称	药房地址	固定电话
1	长宁区	上药云健康益药药房（上海）有限公司中山西路店	上海市长宁区中山西路1440号5幢	32093013
2	黄浦区	上海瑞金药房有限公司	上海市黄浦区瑞金二路197号－203号	64660765
3	徐汇区	上海上医新特药商店有限公司	上海市徐汇区医学院路136号甲	64048614
4	长宁区	上海华氏大药房有限公司总店	上海市长宁区愚园路1435号一楼	62131715
5	静安区	上海华山大药房有限责任公司	上海市静安区乌鲁木齐中路12号	62485674
6	杨浦区	上海云沛药房有限公司	上海市杨浦区政民路507号	65881922
7	静安区	上海拾苑药房有限公司	上海市静安区延长中路300号3幢201-1室	56550072
8	杨浦区	上海华氏大药房有限公司腾越分店	上海市杨浦区腾越路463号	65692233
9	静安区	上海云欣药房有限公司	上海市静安区乌鲁木齐北路334号	62480270
10	虹口区	上海华氏大药房有限公司新特药商店	上海市虹口区四川北路1525号	63073101
11	浦东新区	上海华氏大药房有限公司芳华分店	上海市浦东新区芳华路460号	58441780
12	松江区	上海华氏大药房有限公司横港路药房	上海市松江区横港路33、35号	67614423
13	徐汇区	上海云灿大药房有限公司	上海市徐汇区小木桥路268弄1-2号1层109室	55809218
14	浦东新区	上药云健康益药药房（上海）有限公司	浦东凌兆路535号底层15A	58498376
15	徐汇区	上海康德乐百微药房有限公司	上海市徐汇区虹桥路808号B103室	33685859
16	宝山区	上海云诚药房有限公司	上海市宝山区樟岭路52号	56603113
17	黄浦区	上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店	上海市黄浦区南京东路616号	63224567
18	黄浦区	上海跃信药房有限公司	黄浦区南京西路456号3幢底层-09室	63390789
19	静安区	上海雷允上西区药品零售有限公司华山路店	上海市静安区华山路457号底层	62498998
20	徐汇区	上海第一医药汇丰大药房有限公司抗肿瘤药店	上海市徐汇区东安路326号	64435336
21	静安区	上海雷西新特大药房有限公司	上海市静安区江场西路289号一层	56318690
22	静安区	上海雷允上西区药品零售有限公司静安店	上海市静安区江宁路332号1层	62583074
23	静安区	国药控股药房（上海）有限公司	上海市静安区康宁路1095号	56665550

　　10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。