2022上海市hpv疫苗接种知情同意书样例

　　上海市人乳头瘤病毒吸附疫苗接种知情同意书

　　（2022 版）

　　【疾病简介】

　　人乳头瘤病毒(HPV)感染会引起多种疾病，其中宫颈癌是由致癌型 HPV 在女性生殖道持续性感染引起的严重疾病,其发病率和死亡率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第一位。根据 HPV 的致癌性不同,可将其分为非致癌型和致癌型,非致癌型 HPV 不会引起宫颈癌，致癌型 HPV 可引起宫颈癌及相关癌前病变。HPV 16 和 18 型引起约70%的宫颈癌。

　　宫颈癌是可以预防的疾病,世界卫生组织（WHO）将疫苗接种与宫颈筛查相结合作为宫颈癌的防控策略。接种疫苗可预防其针对的致癌性基因型 HPV 感染，从而预防感染导致的宫颈癌等疾病的发生，且疫苗本身不含病毒 DNA,不会引起感染和疾病。但疫苗接种不能治疗已有感染和病变,也不能替代宫颈癌筛查。

　　【推荐受种者】

　　9～45 岁的女性。

　　【接种原则】

　　根据《中华人民共和国疫苗管理法》,本疫苗属于非免疫规划疫苗，由受种者自愿受种。

　　可供选择的疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》。

　　【疫苗特点】

　　不同 HPV 疫苗产品的接种程序建议略有不同，详见产品说明书。

　　【不良反应】

　　注射部位可出现疼痛、发红、肿胀、硬结、瘙痒；全身性反应可有发热、疲劳、肌痛、头痛、腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐、皮疹和荨麻疹等。以上大部分不良反应程度为轻至中度，一般不需特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系。

　　【禁忌】

　　对疫苗中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。详见疫苗产品说明书。

　　【注意事项】

　　接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。

　　到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。疫苗不能预防所有高危型 HPV 感染所致病变，宫颈癌的预防还需配合定期的宫颈筛查。

　　如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

　　***若有以下健康状况，受种方应于接种前告知医生***

　　①是否发热？

　　②是否有发热以外的其他不适症状或疾病？

　　③是否以往接种本疫苗后有不适？

　　④是否处于疾病的急性发作期？

　　⑤是否处于妊娠或哺乳期？

　　受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

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